4月14日,西安市未央区发布<西安市关于进一步加强我市医疗保险特殊药品管理工作的通知>(下称<通知>),共有98种药物纳入特药管理范围,包括麦格司他等72种国家谈判药品、利妥昔单抗等26种医保目录内常规药品。同时,西安市表示,参保患者在特药定点医疗机构住院期间使用特药,按照申请备案流程审批后在定点医疗机构购药的费用计入住院总费用,但不纳入定点医疗机构总额预算额度和定额结算标准、按病种付费结算标准、按床日付费结算标准核算范围,不纳入药占比考核。 

 

在业界看来,此项新规执行下,一方面将保障参保患者的用药需求,令购药服务更加便捷。另一方面,实行专门的支付和管理政策,并首度提出不纳入DRG,被纳入特药管理范围药物的用量或增长可期。  

重磅医保谈判品种纳入特药管理  

据了解,该<通知>于今年4月1日起正式执行。按照西安要求,特药范围主要包含用于治疗重大疾病、临床必需、疗效确切、价格昂贵、治疗周期较长,用药人群和用药指征明确,适宜药店或门诊供应保障的药品目录内(含国家谈判药品)药品。  

梳理发现,98种特药中纳入了大量2019年底医保谈判成功的药品,包括了恒瑞医药的两款创新药硫培非格司亭注射液、马来酸吡咯替尼片,信达的信迪利单抗等。另外,托伐普坦、拉帕替尼、重组人干扰素β-1b和氟维司群4种药品由于在国家谈判中续约未成功,支付有效期截至2020年6月30日。  

对于支付标准要求,西安明确,特药费用不设起付标准,不单设最高支付限额,统一计入统筹基金年度最高支付限额。同时,参加西安市城镇职工、城乡居民基本医疗保险的人员使用特药所发生的费用(包括在特药定点医疗机构住院、门诊和在特药定点零售药店使用),须先由参保患者个人按5%的比例自付相应的费用后,城镇职工再按70%比例进行报销,城乡居民再按60%比例进行报销。  

而为保障参保患者待遇不降低,参保职工使用咪唑立宾、吗替麦考酚酯、麦考酚钠、西罗莫司4种特药的报销比例维持不变,即先由参保职工个人按5%的比例自付相应的费用后,再按90%比例进行报销;参保患者门诊使用人凝血因子Ⅷ的,城镇职工按70%比例进行报销,城乡居民按60%比例进行报销。  

此外,参保患者按照特药管理规定,在享受相应基本医疗保险待遇后的个人负担部分,可享受“二次补助”待遇,即:参保职工可再享受城镇职工大额补充医疗保险待遇,个人负担部分按20%予以补助;参保城乡居民纳入城乡居民大病保险支付范围,并按规定享受相应待遇。  

“三定”管理、“双通道”供药  

值得关注的是,西安将建立特药“三定”管理机制(特药定点医疗机构、特药定点零售药店、特药责任医师)和“双通道”供药模式(医疗机构和零售药店供药)。在建立特药定点医疗机构机制上,将结合异地就医开展情况,在定点医疗机构中优先选择已签订门诊特殊病种服务协议的作为特药定点医疗机构并纳入协议管理,在保证特药安全运输、储备和使用的前提下,确保每个区县至少有1家特药定点医疗机构。特药定点医疗机构须具有完备的冷链设备,并配备执业药师参与特药用药管理。  

在建立特药定点零售药店机制方面,则要求在取得特药销售资格、具备特药经营管理服务能力和经验、具备与特药管理相适应的冷链设备条件、营业额和营业面积达到一定规模的定点零售药店中选择信誉良好、管理规范、设备完备的,确定为特药定点零售药店并纳入协议管理。  

据了解,这种“双通道”供药模式,全国多地已陆续跟进推行。天津市曾宣布对国家谈判药品实行“定医院、定医师、定病种”专项管理。贵州、山东淄博、江苏淮安、山西太原等地则相继开通了特定药店渠道购买谈判药物。  

DRG改革加速落地  

医保目录作为药品市场快速放量的重要途径之一,2019年新一轮的医保药品谈判牵动业界神经。根据2019年11月国家医保局公布的2019年医保谈判药品准入结果,97个品种谈判成功,包括70个新增谈判药品,27个续约品种。  

随后,国家医保局、国家卫健委联合印发<关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知>,要求各统筹地区医保经办机构根据新版目录调入、调出药品情况加快制定结算管理办法,保证新版目录及时落地。同时,不得以医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响谈判药品配备、使用。  

按照西安新规,参保患者在特药定点医疗机构住院期间使用特药,在不纳入定点医疗机构总额预算额度和定额结算标准的基础上,也首度明确不纳入按病种付费结算标准、按床日付费结算标准核算范围。在业界看来,西安通过执行特药措施将有效促使医保谈判药物政策的落地,纳入特药管理范围的药物或能取得不错的市场表现。  

与此同时,按病种付费已成为新医改进入深水区的重头戏。今年初,国家医保局在部署2020年医疗保障重点任务中,一项重要任务就是做好新增谈判药品的落地。另一项重要任务则是建立医保药品目录动态调整机制,深入推进DRG试点,完善医保支付制度。  

按照2019年下发的<关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知>,确定了北京、天津、河北省邯郸市等30个DRG付费国家试点城市,并要求各试点城市确保2020年模拟运行,2021年启动实际付费。  

今年以来,全国多地宣布加速推进DRG改革。3月27日,在江苏医疗保障工作会议暨全省医保公共服务专项治理年部署会议上,江苏省明确2020年将持续推进按病种付费,年末各设区市实行按病种付费的病种数达到220种。4月2日,宿迁市医保局在<关于进一步推进医保支付方式改革的通知>中公布了2020年宿迁市病种付费目录,全市实施按病种付费的病种数由2019年的203个扩展到485个,病种数增长达139%。  

业内分析,随着DRG、医保支付改革等政策的落地,只有真正具有效价比的药品才能获取市场。

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